サマーキャンプ　参加申込書
下記の申込書にご記入の上、お申し込みください。なお名前・フリガナ・住所などすべての項目でスペースは入れないでご記入ください。また各項目の全角・半角の指定にお気をつけください。青い欄は記入の必要はありません。
インターネット割引対象からは外れますが、ブラウザの都合でお使いいただけない方は、 大変お手数ですが同様の内容をメールに記入してお送りいただくか　FAX・郵送用の申込書をご利用ください。それもできない方は、お電話等でご請求ください。 メールまたはファックスでお送りします。
メール:このメールアドレスは画像です
Tel: 0268-74-3174
Fax: 0268-74-3184

日程No. （半角英数字）
参加希望日程 例・12/23-26（半角英数字）
第二参加希望日程 例・01/04-07（半角英数字）
参加者氏名 お名前（全角漢字カナ、スペースは入れない）
フリガナ （全角カタカナ、スペースは入れない）
性別 男＝M、女＝F　（半角英数字）
年齢 才（半角英数字）
生年月日 例・1994/04/21（半角英数字）
学年 年生（全角漢字・半角数字）　例：小学3
血液型 （A、B、AB、O） 　　RH （＋、−）
学校名 （全角漢字カナ）
郵便番号（連続で入力ください） 例・1210032 （半角英数字）＊ハイフンなし
都道府県名、群区市町村名
（全角漢字カナ、スペースは入れない）
番地、マンション名　など
（全角漢字カナ、半角英数字）
ご自宅電話番号 （半角英数字、ハイフン入れる）例・03-1234-5678
ご自宅FAX番号 （半角英数字、ハイフン入れる）例・03-1234-5678
保護者氏名 （全角漢字カナ）
その他連絡先 勤務先電話 例・03-3797-3588（半角英数字）
勤務先名
携帯電話 例・090-3797-3588（半角英数字）
E-mailアドレス （半角英数字）
E-mailアドレス(確認用) （上と同じメールアドレスを再度ご入力下さい）
紹介者または当校を知った経緯 （全角）
受講希望クラス 1.スキー基礎コース　2.スキー競技コース　3.スノーボード基礎コース
(半角数字）
当スクール参加回数 回目（半角数字・初めての場合は1）
他スクール参加回数 回（半角数字）
現在の滑走技術 1.まったく初めて 2.初級（ボーゲンができる） 3.中級（中斜面を自由に滑る） 4.上級（急な斜面OK） 5.競技
（半角英数字）
現在までの滑走日数 およそ 日（半角英数字）
所持メダル又は級 （全角）
レンタルセット（板、靴など） 板ブーツ（要＝1・不要＝0）（半角数字）
レンタルウエア（要＝1・不要＝0）（半角数字）
体格（レンタルが不要の方も記入してください） 身長cm　例/110.5（半角英数字）
体重kg 　例/25.6（半角英数字）
靴のサイズ cm　例/20.5（半角英数字）
*靴は普段はいているサイズ
申込金明細
（わかる範囲でご記入ください）
受講費 円
割引 円
交通費 円 （引率コースの場合）
レンタル 円 （用具・ウェア・ﾍﾙﾒｯﾄの合計）
預り金 円 （リフト代および検定認定料など）
その他 円 （連続参加で延泊の場合など）
合計 円 （全て半角英数字でご記入ください）
お振り込みされた方の名前 （カタカナ）
数人でまとめてお振込を一括でされる場合は以下へ
（全角漢字）
一緒にご参加のお友達
（全角漢字カナ、スペースは入れない）例・山田太郎、ヤマダジロウ
備考 （全角漢字カナ）


*健康管理記入表

平常時の体温 度（半角英数字）
常備薬 （全角）
生理 （無＝0・有＝1）（半角英数字）
普段の食事量 朝食（取らない＝0・少＝1・普＝2・多＝3）（半角英数字）
昼食（取らない＝0・少＝1・普＝2・多＝3）（半角英数字）
夕食（取らない＝0・少＝1・普＝2・多＝3）（半角英数字）
過去に大病をした （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
いつ
病名（全角）
夜泣きをしばしばする （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
理由（全角）
夜中に起こす必要がある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
理由 （全角）
鼻血をよく出す （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
理由 （全角）
風邪を引きやすい （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
症状（全角）
アレルギーがある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
症状（全角）
食べてはいけない食品がある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
食品名（全角）
身体にあわない薬がある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
薬品名（全角）
便秘または下痢をしやすい （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
理由（全角）
耳鼻咽喉の病気がある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
症状（全角）
乗り物酔いがある （はい＝1・いいえ＝0）（半角英数字）
乗り物名 （全角）
発病または予防接種の済んだものの番号を連続で入力してください
 はしか＝1　風疹（三日はしか）＝2　水ぼうそう＝3　おたふく風邪＝4　百日咳＝5
（半角数字）
*上記の症状が出たときの処置方法がありましたら、ご記入ください。お子様の生活上で健康に関することがありましたら追記ください。


（全角漢字50字以内）
*お子様の性格についてご記入ください。
（全角漢字50字以内）